Tendinopatías: Ejercicio Excéntrico

Introducción

Los tendones son estructuras que se encuentran entre los músculos, y los huesos. Estas estructuras, los tendones, no tienen capacidad contráctil y su función se basa en transmitir la fuerza generada por el músculo, al esqueleto óseo pudiendo generar movimiento.

Al tratarse de una estructura que está constantemente en tensión, se convierte en una estructura altamente lesionable. Las lesiones tendinosas pueden estar producidas o influenciadas por múltiples factores:

Factores innatos	Factores generales adquiridos	Factores locales
Edad > 40 años	Nutrición	Cargas repetitivas
Variantes anatómicas	Fuerza excesiva	Cargas excesivas
Género masculino	Composición corporal	Movimientos inusuales o anormales
Factores genéticos	Actividad física (AF)	Disminución de la perfusión local
Tipo de sangre (grupo)	Técnica pobre durante (AF)	Equipación para la AF
	Debilidad
	Superficie de carrera
	Hipertermia
	Enfermedades infecciosas
	Enfermedades generales (artritis reumatoide, Diabetes, HTA…)
	Drogas

Dentro de todos los factores mencionados, cabe destacar las lesiones por cargas repetitivas o sobreuso. El porcentaje de lesiones en población general no está establecido, pero en medicina deportiva se encuentra en torno al 30-50 % de las lesiones.

El término tendinitis, es un termino que hace referencia a un proceso inflamatorio del tendón, y aunque en la población general se sigue empleando, es un termino que tiende a desaparecer para los profesionales del ámbito sanitario puesto que no se encuentran, en estudios histológicos, signos de inflamación.

Clasificación

En cuanto a la clasificación de las tendinopatías, actualmente, la clasificación clínica y funcional más empleada sigue siendo la clasificación propuesta por Blazina et al., 1973.

Esta clasificación distingue 4 etapas:

1) dolor después de la actividad deportiva

2) dolor al principio de la actividad deportiva, desapareciendo con calentamiento y a veces reaparecen con fatiga

3) dolor en reposo y durante la actividad

4) Ruptura del tendón.

También parece útil clasificar la cronología de los síntomas en 3 etapas: cuando los síntomas han estado presentes por 0 a 6 semanas, la tendinopatía se caracteriza como “aguda”, entre 6 a 12 semanas, se considera “sub-aguda” y después de más de 3 meses, se puede considerar como “crónica”.

Sin embargo Nirsch et al en el 2003 propone otro sistema de clasificación:

• Fases patológicas:

Etapa I: irritación temporal (inflamación química?)

Etapa II: tendinosis permanente – menos de sección transversal del tendón 50%

Etapa III: tendinosis permanente – más de 50% de sección de tendón

Etapa IV: ruptura parcial o total del tendón de

• Fases de dolor:

Fase I: dolor leve después de la actividad de ejercicio, < 24 horas

Fase II: dolor después de la actividad de ejercicio, > 48 horas, se resuelve con calentamiento

Fase III: dolor con actividad de ejercicio, no altera la actividad

Fase IV: dolor con actividad de ejercicio que altera la actividad

Fase V: dolor causado por las actividades pesadas de la vida diaria

Fase VI: intermitente dolor en reposo que no perturban el sueño; dolor causado por la luz actividades de la vida diaria

Fase VII: dolor en reposo constante y dolor que perturban el sueño

Tratamiento del tendón con ejercicio excéntrico.

El tratamiento mediante ejercicio supone la colaboración del paciente, supone la necesidad de crear una adherencia al tratamiento e implica una buena prescripción de ejercicio por parte del Fisioterapeuta para alcanzar los objetivos deseados, generalmente estos son la mejoría de los síntomas del paciente y la readaptación de ese tendón a las cargas.

Como hemos mencionado anteriormente, los tendones no tienen capacidad contráctil, por lo que hay que hablar del proceso de “mecanotransducción”, este proceso hace referencia al proceso por el cual el cuerpo convierte la carga mecánica en respuestas celulares que, a su vez, promueven cambios estructurales. Así, el proceso mejora la alineación de fibras de colágeno con aumento de la resistencia a la carga, estimula la actividad del fibroblastica y formación de colágeno y evita adherencias entre la curación del tendón y el tejido adyacente.

Algunas teorías proponen que durante el ejercicio excéntrico, el flujo sanguíneo se detiene en el área del daño, lo que conduce a la neovascularización y mejora el flujo sanguíneo así permitiendo una curación o mejoría a largo plazo. También han encontrado que el ejercicio excéntrico reduce el flujo de sangre capilar del paratendón, compatible con una disminución del dolor.

Varios estudios han demostrado que el tratamiento lleva a buenos resultados clínicos tanto con o sin el uso de una carga pesada.

Tal tratamiento activo induce una acción regenerativa progresiva en la estructura del tendón, que puede conducir a la curación de tendinopatías, después de un cierto período de tiempo (mínimo 20 a 30 sesiones de ejercicios), pero también puede prevenir recaída y cronicidad. Sin embargo, este tratamiento puede ser  doloroso al principio.

El ejercicio excéntrico tiene resultados a corto plazo superiores en comparación con el entrenamiento concéntrico, en este caso el estudio se realizó en tendinopatía aquilea, aunque no se puede extrapolar los resultado por ejemplo a las tendinopatías de miembro superior.

Efectos terapéuticos de diferentes tratamientos para tendinopatías crónicas.
Tratamiento	Efecto sobre dolor (corto plazo)	Efecto sobre dolor (largo plazo)	Efecto sobre posibles recidivas
Reposo y hielo	++	–	–
AINES	++	– a	–
Fisioterapia pasiva	a +	–	–
Órtesis	+		–
Infiltración de cortico- esteroides	+++	– a	–
Entrenamiento excéntrico	+	+++	++
-: ninguna eficacia; ±: poca eficacia; +: buena eficacia; ++: muy buena eficacia; +++: excelente eficacia

La mayoría de estudios que muestran eficacia de un entrenamiento excéntrico, se han llevado a cabo en tendinopatías del tendón rotuliano y aquileo (en este último caso, sería para la porción media, ya que para tendinopatías de inserción aquilea presenta resultados mas pobres).

No cabe duda de que si uno de los objetivos terapéuticos es generar cambios en la estructura dañada del sujeto, debemos incluir el ejercicio en el plan de tratamiento, aun así no se deben tampoco descartar otras terapias que pueden ser de ayuda en el manejo de la sintomatología (dolor por ejemplo), usaremos por tanto técnicas mas pasivas para primeros estadios de la patología, hasta que llegue un punto en el que el paciente pueda empezar un tratamiento mas activo, donde se puedan generar cambios en el paciente.